Слюнной камень (сиалолитиаз)

Кратко о сиалолитиазе (слюннокаменной болезни)

Система слюнных желез человека включает в себя три пары крупных желез и множество мелких. Мелкие железы расположены в слизистой оболочке губ, щек и языка, а крупные именуются: околоушными, подъязычными и подчелюстными, и располагаются в соответствующих областях. Слюна, выделяемая большими слюнными железами, поступает в полость рта через протоки, открывающиеся на уровне верхних больших коренных зубов и под языком. Слюна нужна для смачивания пищи и формирования доступного для глотания пищевого комка во время жевания. Также слюна обеспечивает антибактериальную защиту полости рта (местный иммунитет), защиту зубов от деминерализации и кариеса. Кроме того, они участвуют в эндокринной функции, выделяя гормоноподобные вещества.

Болезни слюнных желез встречаются довольно часто, и среди них доминирует слюннокаменная болезнь. По статистике у 1 из 15000 человек в протоках больших слюнных желез обнаруживаются камни (конкременты, сиалолиты). Причины и механизм формирования слюнных камней до конца не ясны. Высказываются мнения, что камни образуются в результате нарушений минерального обмена в организме, гипо- и авитаминозов и др. обменных нарушений, но, в последние годы ученые все больше обращают внимание на локальные факторы. В частности, важным фактором считают нарушения структуры протоков, а именно наличие участков их сужения или расширения. В результате возникают участки, где скорость тока слюны снижается, что создает условия для осаждения белковых тел, а затем их насыщения минеральными веществами, т.е. формирования камней. Образовавшиеся камни затрудняют ток слюны, усугубляя явления застоя, и это создает дополнительные условия для их роста.

Еще одним важным фактором считают количество образуемой слюны. В норме за сутки вырабатывается от 1,5 до 2,5 л слюны, но при сниженном потреблении воды или болезнях, сопровождающихся обезвоживанием организма, ее количество уменьшается. Это приводит к замедлению ее тока, повышению содержания в ней органических и минеральных компонентов, что также создает фон для образования камней.

Есть данные и об участии инфекции в процессе образования камней. Так, при исследовании камней, нередко в их ядре обнаруживали бактериальные и грибковые колонии, хотя в норме проток и железа стерильны. Факторами внедрения инфекции в проток и железу считают застой слюны в протоке, или случайное проникновение в проток инородных тел.

Несмотря на некоторые разночтения, все современные исследователи считают, что вероятнее всего образование камней объясняется не одним, а несколькими одновременно действующими факторами, взаимодополняющими друг друга.

Чаще подвержены слюннокаменной болезни подчелюстные и подъязычные железы. Это объясняется тем, что выработанная в них слюна выделяется в рот по восходящему протоку, в то время как слюна из околоушной железы оттекает по нисходящему протоку. Кроме того, слюна подчелюстной и подъязычной железы отличается большей вязкостью, что также способствует образованию камней. В итоге, примерно в 95% случаев слюна образуется в поднижнечелюстных и подъязычных железах, и только в 5% в околоушных.

Камень в протоке слюнной железы

Проявления слюннокаменной болезни во многом зависят от размера и расположения камня. Основные проявления связаны с нарушением оттока слюны, в результате обструкции протока камнем, поэтому наиболее ярко и болезненно заболевание проявляется при расположении камня в основном протоке.

Диаметр основного протока составляет около 1,5мм, а его устье всего 0,5мм, соответственно камни этих размеров, подобно пробке, могут полностью блокировать отток слюны. Естественно, что по мере роста камня проток все более перекрывается.

В результате обструкции протока человек испытывает сильное чувство распирания и боли в железе при еде. Если камень расположен в протоках второго и третьего порядка, то проявления заболевания существенно легче или, даже, вовсе отсутствуют, поскольку отток слюны блокируется частично или вовсе не страдает. Таким образом, камни в основном протоке проявляются рано, а камни в глубоких отделах железы могут достигать размеров более сантиметра, прежде чем человек обратит на них внимание.

Второй составляющей заболевания является инфекция. Инфекция может присутствовать от самого начала заболевания, или присоединиться, внедрившись в проток и железу в результате нарушения оттока слюны. Инфекция вызывает гнойное воспаление протока и тканей железы, что проявляется интенсивным отеком железы и окружающих тканей, выделением гноя из протока, болью.

Активный, острый гнойно-воспалительный процесс может усугубиться лимфаденитом (воспалением лимфатических узлов) или нагноением окружающих железу тканей, т.е. абсцессом или флегмоной.

Хронические процессы приводят к разрушению тканей железы и протока с их замещением рубцовой тканью, железа теряет свою функциональную эффективность и способность противостоять инфекционной инвазии, превращаясь в постоянно действующий резервуар инфекции.

Коротко о методе диагностики сиалолитиаза

Как правило, причиной обращения пациента к врачу служат характерные симптомы слюннокаменной болезни.                                                                                                                                                                                                         - распирающие боли в железе при приеме пищи, боли особенно интенсивны в начале и стихают через некоторое              время после окончания еды;

- односторонняя припухлость под челюстью (поднижнечелюстная железа) или в околоушной области (околоушная            железа), увеличивающаяся при приеме пищи;

- болезненность при надавливании на припухшую железу;

- неприятный привкус во рту (солоноватых сгустков или гноя из протока);

- при обострении воспаления - повышение температуры тела, слабость, озноб и другие общие признаки                            воспалительного процесса                                                                                                                                                                                                                                                                                Контрастная сиалография

Это характерные симптомы, по которым врач сразу может заподозрить сиалолитиаз, но определить количество камней, форму, размеры и расположение можно только с помощью специальных исследований. Чаще всего для этих целей используют традиционную рентгенографию. Минерализованные камни имеют высокую плотность, поэтому видны на рентгенограммах, однако, при слабой минерализации, или при наложении тени камня на тень кости он становится либо невидим, либо трудно различим. Зачастую при рентенографии используют специальное контрастное вещество, которое перед снимком вводят в проток (метод контрастной сиалографии). Это позволяет увидеть структуру протоков, их форму, а камни видны как пустоты в контрастной массе. Информативность такого метода выше, но и он не лишен ошибок из-за растекания контраста, возможного попадания в него пузырьков воздуха и т.д.

Компьютерная томография

Более современным и точным методом является компьютерная томография (КТ). Этот метод позволяет избавхорош для определения и количества и расположения камней. Его недостатком является плохое отражение состояния мягких тканей.

Магнитно-резонансная томография

Именно для визуализации мягких тканей хорош метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), но он, в свою очередь, не показывает камни.

Помимо рентгенологического исследования при диагностике сиалолитиаза может быть использована сонография (ультразвуковое исследование), но его эффективность сильно зависит от навыков врача.

Огромным шагом в диагностике болезней слюнных желез стала сиалоскопия (метод эндоскопического исследования протоков слюнных желез), которая впервые открыла для врачей возможность увидеть глазами происходящее в протоках и железе.

 

Коротко о методе сиалоскопии

Суть метода состоит в том, что с помощью тончайших (от 0,75мм до 1,6мм) миниатюрных эндоскопов можно войти в протоки слюнных желез и осмотреть их на всем протяжении. Сиалоскоп вводится в протоки через их естественные устья в полости рта. Для этого не требуется никакого рассечения или повреждения тканей, достаточно мягкого расширения устья специальными дилататорами.

Поскольку сиалоскопия не травматична, то достаточно местного обезболивания, хотя нередко врачи дополняют местное обезболивание седацией (поверхностным медикаментозным сном). Это делается для облегчения работы врача. т.к. очень важно чтобы в ходе процедуры пациент не двигался.

Сиалоскопия дает уникальную информацию, недоступную никаким иным методам. Так врач видит структуру протоков, участки их сужения или расширения, цвет стенки протока, сосудистый рисунок, наличие и источник даже минимального количества гноя. Конечно же, этот метод позволяет обнаружить и камни в протоках, независимо от их размера (даже когда они только начинают формироваться и имеют размер в доли миллиметра).

Как уже говорилось, сиалоскопия совершенно безвредна, процедура не сопровождается повреждением тканей, более того, при ее проведении протоки железы активно промываются, что благоприятно сказывается при явлениях застоя, воспалении и др. нарушениях.

Сиалоскопию не следует расценивать как противопоставление рентгенологическому, томографическому или ультразвуковому исследованию. По сути, рентгенография, томография и УЗИ должны рассматриваться как первичная диагностика, а сиалоскопия – как метод окончательного наиболее информативного исследования.

И, конечно, чрезвычайно ценным качеством метода является, то, что при обнаружении камня диагностическое исследование сразу может перейти в лечебное вмешательство с удалением камня.

Коротко о лечении сиалолитиаза

В лечении слюннокаменной болезни главной задачей является удаление камня. До недавнего времени существовало два способа его удаления.Первый, когда камень располагается вблизи устья протока. В этом случае, устье рассекается и камень выходит в полость рта . 

Удаление камня с рассечением протока


Этот метод прост и эффективен, но не лишен риска тяжелых осложнений:

- повреждение язычного нерва, с последующим длительным нарушением вкусовой и тактильной                                     чувствительности языка;

- травма крупных сосудов и риск тяжелых кровотечений и формирования гематом;

- смещение камня вглубь протока, что не только делает невозможным его удаление, но и приводит к ухудшению              течения болезни;

- неполное удаление камней, т.к. вмешательство проводится через разрез в полости рта, врач не видит во время              операции все конкременты внутри протока.

Удаление слюнной железы

К сожалению, камни не часто лежат вблизи устья протока и могут быть удалены таким способом. Чаще они располагаются в глубоких отделах протока или в толще железы, и в этом случае их убирают вместе с железой (удаление слюнной железы, экстирпация слюнной железы). Это тяжелая травматичная операция, с грубыми косметическими последствиями.

Эта операция проводится в стационарных условиях и требует наркоза.Она чревата целым рядом тяжелых последствий и осложнений таких как:

- повреждение язычного нерва;

- травма крупных сосудов лица и/или шеи с жизненно опасным кровотечением;

- травма ветвей лицевого нерва с грубым нарушением мимики лица

- и неизбежное образование рубца, часто с деформацией мягких тканей.

Благодаря развитию науки и инженерии в последние годы появился принципиально новый, высокотехнологичный метод диагностики и лечения болезней слюнных желез - сиалоскопия. Этот метод позволил обнаруживать и извлекать камни из протоков слюнных желез с помощью эндоскопии, практически без повреждения тканей.


Коротко о сиалоскопическом удалении слюнных камней

Суть метода заключается в использовании гибких сверхтонких эндоскопов, диаметром от 0,9 - 1.6 мм. Столь тонкие эндоскопы способны проникать и осматривать протоки слюнных желез изнутри. Введение эндоскопов в протоки желез производится через из естественные устья в полости рта. Для необходимо лишь их мягкое расширение с помощью специальных инструментов (дилататоров). Врач вводит эндоскоп в проток и продвигаясь вглубь имеет возможность осмотреть его, обнаружить все значимые факторы и последствия заболевания, найти камень.

В эндоскопах диаметром 1,1, 1,3 и 1,6мм имеются рабочие каналы, через которые проводятся специальные инструменты для дробления или захвата камней.

Поскольку при сиалоскопии ткани не рассекаются и не повреждаются, то данный метод полностью лишен недостатков и рисков осложнений традиционного хирургического удаления конкрементов.

     Для удаления слюнных камней имеется целый ряд инструментов различной функциональной направленности. Микрощипцы применяются для дробления камней удаления мелких фрагментов, удаления полипов протока, расширения протока при его стриктуре. Гибкая корзина применяется для захвата небольших по размеру камней.

Эта процедура проводится под местным обезболиванием, но зачастую дополняется седацией (т.е. поверхностным медикаментозным сном). Это делается для облегчения работы врача. т.к. очень важно чтобы в ходе процедуры пациент не двигался.

Процедура проводится амбулаторно, и через 30 минут после ее проведения пациент может отправиться домой. После сиалоскопии не остается никаких видимых последствий. В первые дни после ее проведения пациенту с профилактической целью назначаются противовоспалительные препараты, препараты нормализующие выделение слюны и специальную диету. Через 1-2 недели снимаются все ограничения, пациент может вернуться к нормальной жизни, в том числе заниматься спортом, путешествовать и т.д.

К сожалению, на данный момент нет эффективной технологии внутрипротокового дробления камней, а камни размером более 5мм далеко не всегда удается захватить и извлечь с помощью эндоскопических инструментов. Это связано не только с инструментальными ограничениями, но и с размерами возможного расширения протока. В норме диаметр протока составляет 1,5мм, а устья - 0,5мм. Благодаря эластичности ткани камни размером до 3мм извлекаются из протока без какого-либо повреждения тканей. Камни размером до 5 мм, как правило удается переместить до устья, а далее, удерживая эндоскопическим инструментом рассечь над ними устье и извлечь их. Если же камни имеют размер более 5мм, то в этом случае они обнаруживаются эндоскопически, фиксируются, а далее, камень удаляется через разрез со стороны ротовой полости. В этом случае эндоскопия дает точные ориентиры для проведения разреза и предупреждает миграцию камня. Такой метод называется эндоскопически-ассистированным.

Таким образом, сегодня, благодаря эндоскопии необходимость удаления железы сведена к минимуму, фактически это только запущенные случаи с необратимыми изменениями, когда железа утрачивает свою функцию и превращается в резервуар гнойной инфекции.

                                  







Суммируя сказанное можно выделить основные особенности сиалоскопии, как метода удаления слюнных камней:

- главное качество - это минимальная травма, операция практически бескровна;

- возможность удаления камней из любых отделов протоков или железы;

- вмешательство проводится под местной анестезией и/или седацией и не требует наркоза;

- полноценная операционная видимость, врач видит камень, может оценить его форму, положение, число конкрементов (если их несколько);

- отсутствие рисков повреждения нервов, сосудов и т.д.;

- сохранение железы

Записаться на бесплатную консультацию

 Необходимый перечень анализов перед сиалоскопией

Послеоперационные рекомендации